Коли лікування не допомагає: що таке резистентний ПТСР і чому це системна проблема
Вступ
Постравматичний стресовий розлад (ПТСР) — це психічний розлад, що виникає після переживання або спостереження за травматичними подіями. В умовах повномасштабної війни в Україні він торкається значної кількості людей: ветеранів, цивільних, родин військовослужбовців. При цьому одна з найважливіших і найменш обговорюваних проблем у сфері лікування ПТСР — це те, що стандартні методи терапії не працюють для значної частини пацієнтів.
Ця стаття присвячена явищу резистентного ПТСР: що це таке, наскільки воно поширене, які механізми за ним стоять і чому це виклик не лише для окремих пацієнтів, а для всієї системи охорони психічного здоров'я.
Що таке ПТСР і наскільки він поширений
ПТСР розвивається після впливу травматичної події — бойових дій, сексуального насильства, природних катастроф, тяжких аварій або інших ситуацій, що загрожували життю. Симптоми включають нав'язливі спогади та флешбеки, уникання всього, що нагадує травму, негативні зміни в мисленні та настрої, а також стан постійної гіперпильності.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, 3,9% населення світу упродовж життя матимуть ПТСР. Водночас мета-аналіз 2024 року, що охопив 59 систематичних оглядів і різні клінічні та постконфліктні вибірки, показав значно вищу загальну поширеність — 23,95% (95% ДІ: 20,74–27,15) (Schincariol et al., 2024). Розрив між цими цифрами пояснюється відмінностями в досліджуваних популяціях: поширеність в загальній популяції і поширеність серед груп підвищеного ризику суттєво відрізняються.
Серед ветеранів цифри значно вищі. За даними Національного центру з ПТСР США, з 5,8 мільйона ветеранів, які отримали медичну допомогу у 2024 році, ПТСР діагностовано у 14% чоловіків і 24% жінок (VA, 2024). Серед ветеранів, що брали участь в операціях «Незламна свобода» та «Свобода Іраку», поширеність ПТСР сягала 11–17% (Hoge et al., 2004).
Стандартні методи лікування ПТСР
Сучасні клінічні настанови рекомендують два основні підходи до лікування ПТСР.
Психотерапія
Методами першої лінії є травма-фокусована когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), терапія тривалої експозиції (Prolonged Exposure, PE), когнітивно-процесуальна терапія (Cognitive Processing Therapy, CPT) та десенсибілізація і репроцесинг рухами очей (EMDR). Ці методи мають значну доказову базу і широко застосовуються у Veterans Affairs (VA) у США та в системах охорони психічного здоров'я багатьох інших країн.
Фармакотерапія
Препаратами першого вибору є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) — зокрема сертралін і пароксетин. При їх недостатній ефективності або непереносимості розглядають препарати другої лінії: венлафаксин, міртазапін (Alderman, 2003). Також застосовується празозин для лікування порушень сну, пов'язаних із ПТСР.
Попри те, що ці методи підтримуються клінічними настановами і мають достатню доказову базу, вони залишаються неефективними для значної частки людей із ПТСР.
Резистентний ПТСР: коли лікування не дає результату
Резистентним до лікування вважається ПТСР, при якому людина не досягає клінічно значущого зниження симптомів після проходження одного або кількох курсів терапії першої лінії. Точне визначення варіюється в різних дослідженнях, проте загальний критерій — відсутність адекватної відповіді на лікування попри дотримання протоколу.
За оцінками, близько 33% людей із ПТСР є резистентними до лікування (National Academies of Sciences, 2014). При цьому показники неефективності окремих методів є ще вищими: для когнітивно-поведінкової терапії вони можуть сягати 50%, для СІЗЗС — 20–40%.
Мета-аналіз 2024 року (Semmlinger et al.), що включив 86 досліджень із 7 894 учасниками, підтвердив: суттєва частка людей із ПТСР не досягає клінічно значущого покращення після проходження психологічного лікування першої лінії. Дослідники також виявили предиктори неефективності — зокрема тяжкість симптомів на початку лікування, наявність коморбідних розладів і характер травматичного досвіду.
Ветерани: особлива група ризику
Для ветеранів проблема резистентності до лікування стоїть особливо гостро. По-перше, бойова травма часто є множинною і тривалою, а не одноразовою подією, що суттєво ускладнює терапевтичну роботу. По-друге, ПТСР у ветеранів нерідко супроводжується значним рівнем коморбідності.
Дослідження 2024 року показало, що серед 850 191 ветерана з ПТСР понад 53% також мають хронічний больовий синдром (Moore et al., 2024). Поєднання ПТСР і хронічного болю суттєво ускладнює лікування обох станів. Водночас ПТСР асоціюється з підвищеним ризиком розладів вживання психоактивних речовин, депресії та тривожних розладів.
Дослідження Levi et al. (2022) проаналізувало результати лікування 709 ізраїльських ветеранів із ПТСР у реальних клінічних умовах. Повна ремісія була досягнута лише у 39,4% учасників. Лікування виявилося найменш ефективним щодо інтрузій, флешбеків та порушень пам'яті, які практично не піддавалися корекції. Лікування супутньої депресії показало ще гірші результати: ремісія спостерігалась лише у 4,1% випадків. Автори роблять висновок, що дві третини ветеранів після проходження лікування зберігають діагноз ПТСР.
Проблема передчасного припинення терапії
Окремою і критично важливою проблемою є відсів людей із терапії до її завершення. Людина, яка розпочала лікування, але не завершила його, не отримує потенційного терапевтичного ефекту — і водночас не враховується у статистиці «тих, кому не допомогло».
Масштабний мета-аналіз 2025 року охопив 181 дослідження, 232 протоколи лікування і понад 124 000 військовослужбовців та ветеранів. Результати виявилися тривожними: у середньому 25,6% учасників припинили терапію раніше встановленого строку (Penix-Smith & Swift, 2025).
При цьому показники відсіву суттєво варіюються залежно від методу лікування:
- — Когнітивно-процесуальна терапія (CPT) у щотижневому форматі — 40,1%
- — Терапія тривалої експозиції (PE) у щотижневому форматі — 34,7%
- — Терапія з використанням технологій віртуальної реальності — 37,2%
Нижчі показники відсіву демонструють інтенсивні амбулаторні програми (IOPs): при їх застосуванні відсів для CPT становить 8,5%, для PE — 5,5%.
Окреме дослідження амбулаторної VA-клініки показало, що з тих ветеранів, хто розпочав терапію (PE або CPT), 38,5% не завершили курс (Kehle-Forbes et al., 2016). Рандомізоване клінічне випробування Schnurr et al. (2022) зафіксувало ще вищі цифри: відсів склав 56% у групі тривалої експозиції і 47% у групі когнітивно-процесуальної терапії.
Причини передчасного завершення терапії різноманітні: інтенсивність процесу опрацювання травматичного матеріалу, нестача підтримки між сесіями, стигматизація звернення по психологічну допомогу, логістичні бар'єри та недостатня мотивація через відсутність видимого прогресу на початкових етапах.
Чому терапія першої лінії дає обмежений результат у ветеранів
Парадокс полягає в тому, що методи з найбільшою доказовою базою — терапія тривалої експозиції та когнітивно-процесуальна терапія — водночас демонструють найвищий рівень відсіву серед ветеранів. Це не означає, що вони неефективні: для тих, хто завершує курс, вони дають значне покращення. Проте реальна клінічна ефективність у популяції ветеранів суттєво нижча за показники контрольованих випробувань.
Дослідники пов'язують це з кількома факторами. По-перше, бойова травма часто є множинною і хронічною — на відміну від одноразових травматичних подій, на роботу з якими спочатку орієнтувалися ці методи. По-друге, у ветеранів значно частіше присутні коморбідні стани: хронічний біль, розлади вживання психоактивних речовин (ПАР), черепно-мозкові травми, що ускладнюють перебіг ПТСР і знижують відповідь на стандартну терапію. По-третє, моральна травма — почуття провини, сорому чи переживання зради, пов'язані з бойовим досвідом, — погано піддається обробці в рамках класичних протоколів травма-фокусованої терапії (Levi et al., 2022).
Суттєву роль відіграє і стигматизація. В умовах військової культури звернення по психологічну допомогу нерідко сприймається як ознака слабкості, що стримує як початкове звернення, так і продовження лікування.
Суїцидальність як наслідок нелікованого ПТСР
Нелікований або резистентний до лікування ПТСР безпосередньо пов'язаний із ризиком суїциду. Згідно з Національним щорічним звітом з профілактики суїциду серед ветеранів (VA, 2025), у 2023 році зафіксовано 6 398 суїцидів серед ветеранів — у середньому 17,5 на день. Серед ветеранів, які загинули внаслідок суїциду в 2023 році, у 26,6% в попередньому календарному році був діагностований ПТСР (VA National Center for PTSD, 2024).
Ветерани в цілому мають приблизно в 1,5 рази вищий ризик суїциду порівняно з цивільними однолітками з урахуванням вікових і статевих відмінностей. Жінки-ветерани мають показник суїциду приблизно в 2,5 рази вищий, ніж цивільні жінки (VA, 2025).
Ці цифри підкреслюють, що недостатня ефективність існуючих методів лікування ПТСР — це не абстрактна академічна проблема.
Висновок
Резистентний ПТСР — це системна проблема, яка стосується щонайменше третини людей із цим діагнозом. У популяції ветеранів ситуація є ще більш гострою: значна частина не досягає ремісії навіть після проходження лікування першої лінії, а майже чверть припиняє терапію до її завершення.
Це означає, що поряд з удосконаленням доступу до вже існуючих методів лікування критично важливим є розвиток нових терапевтичних підходів — особливо для тих, кому стандартні методи не допомагають.
UPRA продовжує стежити за розвитком доказової бази у сфері лікування ПТСР і публікувати матеріали про нові напрямки досліджень. Наступна стаття в цій серії буде присвячена сучасному стану наукових досліджень у галузі психоделічно асистованої терапії як потенційного підходу для роботи з резистентним ПТСР.
Список використаних джерел
