Потенційний вплив МДМА-асистованої групової терапії ПТСР на економіку та громадське здоров'я в Україні
by Elliot Marseille, Olga Chernoloz, Oleh Orlov
Джерело: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wmh3.70039
АНОТАЦІЯ
Війна в Україні призвела до широкомасштабної травматизації: 6,4 мільйона людей страждають від важкого хронічного посттравматичного стресового розладу (ПТСР).
- За умови 3-річної ефективності, лікування 1 000 пацієнтів МАТ коштуватиме 1,1 млн доларів, дозволить запобігти 19,2 смертей та отримати 717 років життя зкоригованих на якість (РЖСЯ).
- З точки зору платника медичних послуг, додатковий коефіцієнт ефективності витрат (ДКЕВ) становить 1 537 доларів США на один РЖСЯ, а чиста грошова вигода (ЧГВ) - 2 843 долари США. Це свідчить про те, що МАТ є економічно ефективним методом лікування.
- З точки зору часткової соціальної перспективи,
МАТ генерує чисту економію в розмірі 2,6 мільйона доларів на 1000 пацієнтів. - Якщо масштабувати програму МАТ на 50% від загальної кількості пацієнтів протягом 10 років, вона може врятувати 48 000 життів і забезпечити 1,5 мільйона РЖСЯ, а чисті суспільні заощадження складуть 5,6 мільярда доларів США.
Передумови
Поширеність психічних розладів: За оцінками, через війну близько 9 мільйонів українців страждатимуть від психічних розладів, причому близько 2 мільйонів з них матимуть серйозні розлади. (Martsenkovskyi et al. 2024; World Health Organization 2023)
Проблеми з сучасними методами лікування: Понад 50% пацієнтів не реагують на існуючі методи лікування ПТСР або мають лише легке, тимчасове покращення. (Haviland et al. 2016; Kessler et al. 2005; Savoca and Rosenheck 2000)
Ефективність МАТ: У клінічному дослідженні 3 фази 67% пацієнтів, які отримували МДМА, більше не відповідали критеріям ПТСР після лікування, порівняно з 32% тих, хто отримував плацебо.. (Mitchell et al. 2021)
Економічний вплив психічного здоров'я: Психічні розлади призводять до значних економічних витрат через зниження продуктивності праці та збільшення витрат на охорону здоров'я. Психічне благополуччя населення безпосередньо пов'язане з відновленням та стійкістю країни. (World Health Organization 2023)
Економічна ефективність МАТ(дослідження в США): Дослідження, проведене в США, показало, що лікування 1 000 пацієнтів МАТ вартістю $11 537 на одного пацієнта дасть чисту економію коштів на охорону здоров'я в розмірі $9,8 млн за 5 роківз урахуванням дисконтування. Це також може додати до 1 158 років життя з поправкою на якість (РЖСЯ) і дозволило б запобігти 14,2 передчасних смертей. (Marseille et al. 2022)
Групова терапія як рішення: Формат групової терапії був запропонований для вирішення проблеми нестачі фахівців з психічного здоров'я в Україні. У США групова МДМА-терапія для ветеранів знизила витрати лікарів на 50,9%, що майже вдвічі збільшило можливості лікування. (Marseille et al. 2023)
Матеріали та методи
Дослідники використали комп'ютерну модель, щоб з'ясувати витрати та переваги застосування терапії з використанням МДМА (МАТ) для 1 000 пацієнтів в Україні. Ця модель, яка базується на попередньому дослідженні (Marseille et al. 2022), допомагає передбачити, як лікування впливатиме на пацієнтів з часом.
Кого вивчали?
У моделі були використані дані реального дослідження 3 фази за участю 90 пацієнтів, які отримували МАТ у період з 2018 по 2020 рік. Це дозволило дослідникам створити реалістичну картину того, як змінюється тяжкість ПТСР після лікування. (Mitchell et al. 2021)
«Модель Маркова»:
Для відстеження стану здоров'я пацієнтів у дослідженні використовувався тип моделі, який називається "модель Маркова". Ця модель розподіляє пацієнтів на різні рівні тяжкості ПТСР (від "безсимптомного" до "екстремального"), а потім прогнозує їхній шлях через ці різні стани здоров'я з плином часу.
- Здоров'я і благополуччя: Вони використовували інформацію з анкет пацієнтів, зокрема EQ-5D-DL, щоб виміряти цінність здоров'я пацієнта. Це дозволило їм розрахувати "роки життя, скориговані на якість", або РЖСЯ, які об'єднують тривалість і якість життя в одне число.
- Витрати: Вони враховували багато витрат, включаючи медичні витрати, втрачену продуктивність та витрати на догляд за членами сім'ї. Ці витрати були скориговані, щоб відобразити економічні реалії в Україні, включаючи місцеві зарплати та інші витрати, такі як лабораторні дослідження.
- Смертність: Модель також включала ризик передчасної смерті, пов'язаний з різними рівнями тяжкості ПТСР.
Дослідження розглядало результати з трьох різних точок зору:
- Платник за охорону здоров'я: Тільки прямі витрати на охорону здоров'я.
- Соціальні (обмежені): Підвищення продуктивності праці та зменшення витрат на догляд за хворими.
- Суспільний (повний): Включає все з "обмеженого суспільного" погляду, а також економічні вигоди від запобігання передчасним смертям.
Характеристики пацієнтів
У дослідженні, на якому ґрунтується ефективність МАТ, взяли участь 90 осіб (44 плацебо, 46 МДМА) із середньою тривалістю ПТСР 14,1 року та рівнем тяжкості від тяжкого до екстремального за шкалою CAPS-5 (середній бал за шкалою 44,1). Середній вік у групі МДМА становив 43 роки, 58,7% жінок і 84,9% білих. Більшість з них пробували різні методи лікування ПТСР, включаючи SSRIs, CBT, EMDR,та інші види терапії, і лише 2,2% не мали жодної попередньої терапії (Mitchell et al. 2021).
Результати
Ми повідомляємо про вартість МАТ у розрахунку на одного пацієнта, кількість передчасних смертей, яких вдалося запобігти, кількість отриманих РЖСЯ, а також чисті витрати або економію з точки зору платника медичних послуг (див таблицю 1) і двох суспільних перспектив: одна з них включає продуктивність і витрати на догляд, а інша додає економічні втрати від передчасних смертей. Економічна ефективність вимірюється переважно як чиста грошова вигода (ЧГВ), яка розраховується як додаткова вигода, помножена на готовність платити мінус додаткові витрати. На відміну від співвідношення додаткових витрат і ефективності , ЧГВ ставить витрати і вигоди в одну грошову шкалу, що робить його більш корисним у даному випадку, оскільки МАТ часто призводить як до покращення здоров'я, так і до економії коштів. Показник ЧГВ використовується лише тоді, коли МАТ не є домінуючим варіантом.
Ефекти лікування
Модель використовує результати дослідження приблизно через 8 тижнів після останнього прийому МДМА, порівнюючи стан пацієнтів групи активного лікування до та після лікування, не припускаючи жодних змін у лікуванні в контрольній групі. Вона відображає вплив втручання, показуючи зрушення в розподілі тяжкості, причому категорії тяжкості пацієнтів і пов'язані з ними показники смертності та комунальних послуг залишаються незмінними з моменту завершення дослідження без додаткових змін протягом періоду аналізу. Більш детальна інформація наведена в інших розділах (Marseille et al. 2022).
Протокол лікування
Фаза 3 дослідження
Враховуючи гостру нестачу терапевтів, в Україні впроваджується групова терапія МДМА. Тому ми обрали модифіковану версію цього протоколу, яка складається з трьох сеансів терапії МДМА та включає поєднання індивідуальних та групових сеансів терапії, загальна кількість яких становить 21 сеанс. Індивідуальні терапевтичні сесії складаються з одного терапевта та одного пацієнта; групові сесії складаються з двох терапевтів та шести пацієнтів. Схема лікування МДМА полягає в наступному: Кожен пацієнт проходить шість 60-хвилинних підготовчих сеансів перед кожним сеансом МДМА, три індивідуальні та три групові сеанси. Три наступні сеанси МДМА проходять у груповому форматі. Після кожного з цих сеансів МДМА проводяться чотири сеанси інтеграції, три в груповому форматі та один індивідуальний, загалом 12 сеансів інтеграції.
Вартість МАТ
Для оцінки змінних витрат на надання МАТ на одного пацієнта ми використали стандартний підхід до мікрокалькуляції. (Muenning 2002). Кожен з елементів терапії був кількісно оцінений і визначений у вартісному вираженні. Наприклад, витрати на лікарів визначалися як добуток ставки винагороди, включаючи додаткові виплати кожного лікаря, помножений на кількість годин кожного лікаря, необхідних для проведення терапії, і підсумований для всіх лікарів і терапевтичних сеансів. Крім того, ми оцінили вартість скринінгу та тестування, а також самого препарату МДМА (Maryna Mormul 2023). Потім ми додали 10% до вартості всіх згаданих вище змінних елементів витрат, щоб відобразити додаткові накладні та адміністративні витрати, пов'язані з МАТ.
Надмірні витрати на лікування ПТСР
Ми оцінили надлишкові витрати на охорону здоров'я, пов'язані з ПТСР, використовуючи європейський огляд 2020 року (von der Warth et al. 2020). Регресійна модель пов'язала витрати на ПТСР на одного пацієнта з національними витратами на охорону здоров'я. Для України скориговані витрати на душу населення у 2022 році становили $1181, що дає оцінку надлишкових витрат на ПТСР у розмірі 14 828 грн або $507 у доларовому еквіваленті у 2022 році. Ця сума була віднесена до тяжкого ПТСР, а менш тяжкі випадки були пропорційно масштабовані. Припускалося, що витрати на постлікування знижуватимуться на 20% на рік протягом п'яти років (Marseille et al. 2020, 2022).
Смертність та аналітичний часовий горизонт
Використовуючи віковий фоновий рівень смертності в Україні (Всесвітня організація охорони здоров'я 2024), ми встановили відносні ризики смертності на рівні 1,0, 1,74, 2,05, 2,51 та 2,76 для безсимптомного, легкого, помірного, важкого та екстремального ПТСР відповідно (Ahmadi et al. 2011). Базовий аналіз прогнозує витрати та наслідки для здоров'я до 3 років. Ми також повідомляємо про результати через 1 і 5 років.
Комунальні цінності держави у сфері охорони здоров'я
Показники корисності стану здоров'я. Опитувальник EQ-5D-5L (EuroQol) застосовувався до учасників Фази 3 дослідження, а бали були переведені в корисність, яка використовується в оцінці РЖСЯ, згідно з методами, викладеними в дослідженні 2019 року, розробленому спеціально для переведення балів EQ-5D-5L в показники корисності (Pickard et al. 2019). Небажані явища, пов'язані з дослідженням, були транзиторними і не відображені в поточному аналізі (Mitchell et al. 2021).
Продуктивність та витрати на догляд за хворими
За відсутності українських та європейських даних ми адаптували американські оцінки витрат, пов'язаних з ПТСР. З урахуванням інфляції та різниці в оплаті праці, втрати продуктивності внаслідок важкого ПТСР в Україні оцінюються у $879 у 2022 році, а витрати на догляд - у $407, що в сумі становить $1286. Витрати на легкі випадки ПТСР були масштабовані пропорційно, відповідно до коригування витрат на охорону здоров'я.
Витрати через передчасну смертність
Витрати через передчасну смертність. Ми розрахували економічний вплив передчасної смертності, пов'язаної з ПТСР, оцінивши кількість смертей, яким вдалося запобігти завдяки МАТ, та пов'язані з ними витрати. В аналізі враховано втрачену продуктивність на основі середньої річної заробітної плати в Україні у розмірі $6396 (Time Doctor 2023) з 43 років до виходу на пенсію у 65 років, скоригованої на ймовірність виживання. Ми відняли витрати на охорону здоров'я, яких можна було б уникнути, у розмірі 250 доларів США на рік (у цінах 2023 року) (Марценковський та ін., 2024) у віці від 43 до 89 років, скоригувавши ці витрати у бік зменшення, використовуючи українські таблиці тривалості життя для коригування смертності. Всі майбутні вартості дисконтуються за ставкою 3,0%. Ми застосували 3% річну ставку дисконтування і вирахували з цих розрахунків медичні витрати, але не загальне споживання (Rappange et al. 2008).
Оцінка кількості пацієнтів, які мають право на отримання МАТ для лікування ПТСР
Цивільне населення України у віці 15 років і старше у 2023 році становило 35 569 679 осіб (CIA 2023). За нашими оцінками, 36,1% з них мають 33+ бали за шкалою PCL і, таким чином, мають позитивний скринінг на ПТСР, припускаючи однакову поширеність серед внутрішньо переміщених і непереміщених цивільних осіб (O. Lushchak et al. 2024). Ми скоригували це число в бік зменшення на 50%, щоб відобразити частку осіб з ПТСР, які страждають на важкі та хронічні форми розладу, і ще на 22%, щоб відобразити тих, хто має супутні захворювання, що перешкоджають встановленню діагнозу, щоб отримати остаточну оцінку в 5 014 719 осіб (Avanceña та ін., 2022; Hefner і Rosenheck, 2019). Див. таблицю 2.
Оцінка розширеного впливу доступу до МАТ за 10 років
Оцінка розширеного впливу доступу до МАТ протягом 10 років. Ми змоделювали три ілюстративні цілі лікування ЗПТ: 25%, 50% та 75% цивільного населення України, яке має право на лікування. Ці цілі лікування ґрунтуються на попередніх дослідженнях витрат і переваг розширення послуг з лікування психічних розладів (Avanceña та ін., 2022; Chisholm та ін., 2017; Chisholm та ін., 2016). Для простоти ми припустили, що 10% цільової групи населення буде обслуговуватися протягом кожного з 10 років. Ми не включали оцінки випадкових випадків ПТСР або смертності протягом 10-річного періоду реалізації програми.
Встановлення порогу економічної ефективності в Україні
Наскільки нам відомо, Україна не має рекомендацій щодо діапазону прийнятних порогових значень економічної ефективності для інвестицій в охорону здоров'я. Тому ми оцінили поріг економічної ефективності для України на основі співвідношення ВВП на душу населення між Україною та середніми пороговими значеннями для США, а також окремих європейських та азійських країн з відомими пороговими значеннями. Ці порогові значення були отримані в результаті цільового огляду літератури, проведеного у 2020 році (Zhang and Garau 2020). Цей підхід дозволив отримати поріг економічної ефективності (ПЕЕ) для України на рівні 5501 долар США.
Результати
Результати базового сценарію
Таблиця 2 відображає результати нашого аналізу для трьох різних аналітичних горизонтів - 5, 3 і 1 рік - і з трьох аналітичних перспектив: (1) перспектива платника медичних послуг; (2) перспектива охорони здоров'я плюс обмежена перспектива суспільства, яка додає підвищення продуктивності праці та зниження витрат на догляд; і (3) те ж саме, що і в пункті 2, але з додаванням економічних вигод від зниження передчасної смертності. У цьому розділі також представлені результати прогнозованого розширення доступу до МАТ.
Погляд платника медичних послуг (#1)
З точки зору платника медичних послуг, лікування 1000 пацієнтів МАТ протягом 3 років призводить до чистих витрат у розмірі 1,1 млн доларів США, отримання 717 РЖСЯ і уникнення 19 смертей. При ПЕЕ $5501 за РЖСЯ, МАТ є економічно ефективною при ЧГВ $2843 і ДКЕВ $1537. Якщо вигоди тривають 5 років, економічна ефективність покращується (ЧГВ $5716, ДКЕВ $595). Якщо виплати тривають лише 1 рік, ЧГВ наближається до нуля, а ПЕЕ - до 5261 долара, що відповідає пороговому значенню економічної ефективності.
Обмежена соціальна перспектива, яка включає вплив на продуктивність та витрати на догляд (перспектива #2)
Враховуючи ці аналітичні рамки та припускаючи, що клінічні переваги зберігатимуться протягом 3 років, МАТ забезпечить чисту економію у розмірі 933 000 доларів США. Це домінуючий варіант з ПЕЕ $4879. Якщо припустити, що переваги триватимуть 1 рік, МАТ зберігає сприятливий ЧГВ на рівні 2353 доларів США і ДКЕВ на рівні 772 доларів США
Обмежена соціальна перспектива, яка включає вплив на продуктивність, витрати на догляд та витрати через передчасну смертність (перспектива #3)
З цієї точки зору, українське суспільство заощаджує $2,6 млн на 1000 пацієнтів, які отримують МАТ, за умови, що вони отримують її протягом 3 років. Це домінуючий варіант з ПЕЕ $6571 і залишається домінуючим, якщо припустити, що вигода буде надаватися лише 1 рік (ЧГВ - $1350).
Прогнози щодо розширення масштабів МАТ
У Таблиці 3 нижче показано наслідки розширення доступу до МАТ для українських громадян за умови, що протягом 10 років її отримуватимуть 25%, 50% або 75% пацієнтів з ПТСР, які мають право на її отримання.
Для кожної з трьох аналітичних перспектив і трьох припущень щодо тривалості надання МАТ наведені чисті витрати або економія для суспільства. У цій таблиці також показано кількість РЖСЯ і врятованих життів за кожним із трьох сценаріїв розширення програми.
Якби 50% пацієнтів отримували МАТ, чисті дисконтовані витрати за 10 років становили б 2,4 млрд доларів США з точки зору платника податків на охорону здоров'я. Більш комплексна суспільна перспектива призведе до чистої економії в 2,0 млрд доларів, якщо врахувати вплив на продуктивність праці та витрати на догляд за пацієнтами (перспектива #2), і до 5,6 млрд доларів, якщо додатково врахувати економічні втрати через передчасну смертність.
Якщо припустити, що МАТ надається протягом 3 років і її отримують 50% пацієнтів, які мають на неї право, то за 10 років буде отримано 1,5 млн РЖСЯ і врятовано 48 042 життя (Перспектива #3).
Аналіз чутливості - результати економічної ефективності
Ми провели одновимірний та багатовимірний стохастичний аналіз чутливості ЧГВ у трьох перспективах, припускаючи 3 роки ефективності МАТ.Одновимірний аналіз (Рисунок 1) показує, що вартість МАТ має найбільший вплив на ЧГВ - від $2,4 млн до $3,3 млн на 1000 пацієнтів. Багатофакторний аналіз (Рисунок 2) показав, що 90% ДІ становить $2,0-3,7 млн.
Найбільший вплив мали продуктивність і витрати на догляд за пацієнтами з важким ПТСР: ЧГВ становила $4,1 млн - $5,7 млн. На другому місці - витрати на МАТ ($4,4-5,4 млн). Див. Рисунок 3.
Багатовимірний аналіз (Рисунок 4) дав 90% ДІ від $3,6 до $6,1 млн.
В одновимірному аналізі найбільший вплив мали витрати на продуктивність/витрати на доглядальників ($5,8-7,4 млн), за ними йшли втрати від передчасної смертності ($5,9-7,3 млн). Див. Рисунок 5.
Багатовимірний аналіз (Рисунок 6) дав 90% ДІ на рівні $5,2-$8,0 млн.
Аналіз чутливості - Масштабовані ефекти
Цей набір аналізів чутливості припускає, що 50% пацієнтів з ПТСР, які відповідають критеріям, отримують МАТ протягом 10 років. Результати представлені з кожної з трьох аналітичних точок зору і припускають, що МПТ буде ефективною протягом 3 років.
Перспектива #1Чисті витрати, на які найбільше впливає вартість МАТ ($1,3-$3,4 млрд). Багатовимірний ДІ: $1,3-$3,5 млрд. Кількість врятованих життів коливається в межах 15 000-88 000 (90% ДІ).
Перспектива #2Одномірна економія від витрат на МАТ: $1,0-$3,0 млрд; ставка дисконтування: $1,8-$2,2 млрд. Багатовимірний ДІ: від -4,3 млрд. доларів (економія) до 0,3 млрд. доларів.
Перспектива #3Найбільш впливові: передчасна смертність (від -7,3 до -4,2 млрд. дол. США), вартість МАТ (від -6,6 до -4,6 млрд. дол. США), ставка дисконтування (від -6,5 до -4,9 млрд. дол. США). Багатовимірний ДІ: 3,0-8,4 млрд дол. економії.
Аналіз чутливості для визначення готовності платити
В Україні ПЕЕ оцінюється на рівні 5501 долар США/РЖСЯ, хоча й неточно. З урахуванням 20 000 симуляцій (3-річна ефективність), МАТ є >50% економічно ефективною при ПЕЕ >$1500/РЖСЯ, і ~100% при $2500/РЖСЯ (Рисунок 7)
Для Перспективи #2 МАТ є майже 100% рентабельною при $500/РЖСЯ; для Перспективи #3 - при $0/РЖСЯ.
Аналіз сценаріїв - додавання неклінічних асистентів
Додавання асистентів рівної підтримки (О. Орлов та UPRA 2025) з річною заробітною платою $6396 збільшує витрати на МАТ на 12,4% ($157 на пацієнта). Для 1000 пацієнтів протягом 3 років чисті витрати становлять 1 259 858 доларів США (Перспектива #1), тоді як Перспективи #2 і #3 дають економію в розмірі 775 873 доларів США і 2 468 788 доларів США.
Висновки
Війна завдала серйозної шкоди системі охорони психічного здоров'я України (Селезньова та ін. 2023; Ventriglio & Ricci 2023; Засєкіна та ін. 2023). Руйнування закладів та нестача медиків, особливо жінок (Джус і Головач 2022; Haque та ін. 2024), обмежують допомогу при ПТСР. Інноваційні методи лікування, такі як МАТ, з доведеною ефективністю та економією коштів (Marseille та ін. 2022; Павлова та ін. 2024), є нагальною потребою.
У березні 2025 року Міністерство охорони здоров'я України запропонувало перенести МДМА, псилоцибін, ЛСД і ДМТ у список дозволених для використання в наукових та освітніх цілях (Hawrot 2025). У квітні-травні 2025 року MAPS та UPRA навчили близько 60 українських терапевтів протоколам МАТ (MAPS 2025).
Кетамін залишається єдиним психоделіком, який легально використовується для психічного здоров'я, але реформи можуть відкрити доступ до МДМА.
Наше дослідження показує, що МАТ є економічно ефективноюнавіть з точки зору лише витрат на охорону здоров'я: чисті витрати на 1000 пацієнтів становлять 1,1 млн доларів США, 717 РЖСЯ, 19,2 смертей відвернено, ЧГВ- 2843 доларів США, ДКЕВ- 1537 доларів США при ПЕЕ- 5501 долар США. У більш широкій перспективі, МАТ є домінуючою - економія коштів і покращення здоров'я - навіть якщо вигоди від неї закінчуються через 12 місяців (ЧГВ $1350-$11 692 за 1-5 років отримання вигод).
Враховуючи дефіцит терапевтів, вивчається можливість групової терапії для зниження витрат і подвоєння доступу пацієнтів до послуг (Agrawal et al. 2024; Anderson et al. 2020; Oehen & Gasser 2022; Stauffer et al. 2025; Marseille et al. 2023).
Впровадження потребує навчання та інтеграції в систему охорони психічного здоров'я, але докази свідчать на користь того, що МАТ має бути частиною української стратегії. Подальші дослідження мають бути зосереджені на специфічних для України результатах.
Обмеження
Ми спиралися на американські дані щодо смертності, тяжкості та ефективності ПТСР. Фаза 3 дослідження не включала групову терапію, хоча попередні дані підтримують її (Agrawal та ін. 2024; Anderson та ін. 2020; Oehen & Gasser 2022; Trope та ін. 2019). Характеристики українських пацієнтів відрізняються від американських зразків. Військовослужбовці були виключені. Підвищення продуктивності внаслідок зниження рівня інвалідності та ширші соціальні вигоди (наприклад, зниження рівня насильства, нещасних випадків, витрат на кримінальне правосуддя) не були враховані, що, ймовірно, недооцінює цінність МАТ.
Подяки
Ми хочемо висловити подяку Амелії Любельській, Шонні Чан та Ізабеллі Райт, які проходили стажування в Каліфорнійському університеті в Берклі під час роботи над цим аналізом, а також Ішану С. Бхагату з Техаського університету за їхню старанну допомогу в огляді літератури про ПТСР в Україні та отриманні відповідних статистичних даних про поширеність та витрати.
Конфлікти інтересів
Автори провели цей аналіз на безоплатній основі, без конфлікту інтересів.
